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Pharmacovigilance

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Contact Pharmacovigilance
Tel : +221 78 637 10 40
Fax : +221 864 23 93
e-mail : afoafc.pharmacovigilance@sanofi.com

 

Contenu :

Pharmacovigilance

Les champs précédés d’un astérisque (*) sont obligatoires

En cas de plainte par rapport à un de nos médicaments ou des effets secondaires après avoir pris un de nos médicaments veiller contacter la Pharmacovigilance à cette adresse : afoafc.pharmacovigilance@sanofi.com.

Pour toute question concernant nos médicaments merci de contacter l’information médicale à cette adresse suivante : Info.medicalafo@sanofi.com.

Si votre question est liée à une urgence, svp consulter votre médecin ou une unité d’urgence.

Formulaire de rapport de cas spontané individuel de Sécurité AFC/AFO

Rapporteur
 
 
 
 
 
 
 
 
Patient
 
* Sexe

 
 
 
 
 
 
Reaction
 
 
 

les signes et les symptômes, les causes possibles, la progression, les traitements, les antécédents médicaux pertinents, les enquêtes, nom du registre pathologie

* Prière vérifier si la réaction a conduit à l'une des situations suivantes

 
Mesures prises
* Mesures prises

 
Mesures prises - Changement de Dose
 
* La reaction est-elle ré-apparue après la reprise du medicament?

 
* La reaction a t-elle disparue à l’arrêt ou à la modification de la dose du medicament?

 
Mesures prises - Traitement correctif nécessaire
 
Issue de la Réaction
* Issue de la Réaction

 
Issue de la Réaction - Guéri avec séquelle
 
Issue de la Réaction - Fatal
 
 
Autopsie

 
 
 
Médicament/Dispositif potentiellement responsable de la réaction
Produit
 
 
 
 
 
 
 
 
Produit de la Compagnie (C) ou non-compagnie (NC)

 
Autre Médicament/Dispositif
Autre Produit
 
 
 
 
 
 
 
 
Produit de la Compagnie (C) ou non-compagnie (NC)

 
Autorité règlementaire
 
 
Mesure de sécurité anti spam

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* Quel est le deuxieme caractère du mot Actonel en partant de la gauche ?


 

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